Persönlicherfragebogen Das Ausfüllen des Fragebogens dauert ca. 10 min Erlernter Beruf? Ist der Beruf unterstützend, gibt er Kraft? Lebenssituation Leidest du unter psychischen Belastungen? JaNein Nimmst du Medikamente oder Psychopharmaka ein? JaNein Hast du früher schon einmal Psychopharmaka eingenommen? JaNein Befindest du dich z.Zt. in psychotherapeutischer Behandlung oder hast früher bereits einmal eine Psychotherapie gemacht? Wenn du schon mal eine Therapie gemacht hast, was hat sich seit dem verändert? Medizinische Gesundheit Liegt aktuell eine Schwangerschaft vor? JaNein Hast du aktuell Schmerzen oder immer mal wieder Probleme im Bereich?OhrengeräuscheSchwindelAtemtnotHerzklopfenSchwitzenMagenschmerzenRückenschmerzenMenstruationsbeschwerdenKopfschmerzenÜbelkeit Trifft eine dieser Krankheiten auf dich zu?BluthochdruckNiedrigenblutdruckHerzrhythmusstörungenAngina PectorisAsthmaCOPDADHSADSDiabetesOsteoporoseArthroseRheumaNierenerkrankungenMigräne Hast du aktuell Schmerzen oder Probleme an einer der folgenden Stellen?HalswirbelsäuleSchulterEllenbogenHandgelenkeBrustwirbelsäuleLendenwirbelsäuleHüfteKnieSprunggelenk Hattest du in den letzten Monaten Schmerzen in der Brust in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? JaNein Hattest du bisher Probleme mit der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? JaNein Hat dir jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder wegen eines Herz- oder Atemproblems verschrieben? JaNein Hast du chronische Schmerzbeschwerden? JaNein Gab oder gibt es Suizidgedanken? JaNein Gab es einen Suizidversuch? JaNein Wie bist du auf mich aufmerksam geworden? Ich verstehe, dass meine Angaben gemäß der Datenschutzerklärung vertrauensvoll verarbeitet werden. Ich bestätige die allgemeinen Geschäftsbedingungen. Bitte lasse dieses Feld leer.
