Persönlicherfragebogen Das Ausfüllen des Fragebogens dauert ca. 10-20 min Erlernter Beruf? Ist der Beruf unterstützend, gibt er Kraft? Aktuelle Lebenssituation Liegt aktuell eine Schwangerschaft vor? JaNein Befindest du dich z.Zt. in psychotherapeutischer Behandlung oder hast früher bereits einmal eine Psychotherapie gemacht? Was war gut an dieser Therapie? Hast du Workshops oder Retreats in die Richtung Persoenlichkeits Entwicklung besucht? Beziehung & Familie Bist du in einer festen Partnerschaft oder Ehe, Wenn ja, weit wann? Hast du Kinder geboren, wenn ja, wie alt sind sie? Hast du Geschwister, wenn ja? Bitte Geschlecht und Alter angeben Hat jemand in deiner Familie mit psychischen Belastungen zu tun? JaNein Gab es in deiner Kindheit einschneidende Erlebnisse, Verluste oder Traumata Tod, Scheidung? Mentale Gesundheit Hast du Ängsten oder Panikattacken? JaNein Leidest du unter psychischen Belastungen? JaNein Gab oder gibt es Suizidgedanken oder einen Suizidversuch? JaNein Medizinische Gesundheit Bist Du zur Zeit in ärztlicher oder körpertherapeutischer Behandlung? JaNein Nimmst du die Pille? JaNein Nimmst du Medikamente oder Psychopharmaka ein? JaNein Hast du früher schon einmal Psychopharmaka eingenommen? JaNein Hast du schon mal psychedelische Medizin ausprobiert? JaNein Hast du aktuell Schmerzen oder immer mal wieder Probleme im Bereich?OhrengeräuscheSchwindelAtemtnotHerzklopfenSchwitzenMagenschmerzenRückenschmerzenMenstruationsbeschwerdenKopfschmerzenÜbelkeit Trifft eine dieser Krankheiten auf dich zu?BluthochdruckNiedrigenblutdruckHerzrhythmusstörungenAngina PectorisAsthmaCOPDADHSADSDiabetesOsteoporoseArthroseRheumaNierenerkrankungenMigräne Hast du aktuell Schmerzen oder Probleme an einer der folgenden Stellen?HalswirbelsäuleSchulterEllenbogenHandgelenkeBrustwirbelsäuleLendenwirbelsäuleHüfteKnieSprunggelenk Hattest du in den letzten Monaten Schmerzen in der Brust in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? JaNein Hattest du bisher Probleme mit der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? JaNein Hat dir jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder wegen eines Herz- oder Atemproblems verschrieben? JaNein Hast du chronische Schmerzbeschwerden? JaNein Hattest du schon mal eine Operation, Unfall, Stürze, Brüche, Autounfälle? JaNein Gab es Krankenhausaufenthalte? JaNein Können Sie mir etwas zu Ihrer Geburt sagen? JaNein Lebensgewohnheiten Nimmst du Aufputschmittel zu dir? (Marihuana, Alkohol oder Sonstiges?) JaNein Hast du Erfahrungen mit anderen Drogen? JaNein Rauchst du? JaNein Wie ernährst du dich (Pflanzlich/Vegan, Vegetarisch, Mischkost)? Beschreibe dein Schlafverhalten (Einschlafen, Durchschlafen, Aufwachen)? Nehmen Sie Nahrungsergänzungsprodukte zu sich, wenn ja welche? Fällt es dir schwer regelmäßig Bewegung in deinen Alltag einzubauen? JaNein Welche Sportarten betreiben sie aktuell und wieviele Stunden in der Woche? Was gibt dir Kraft/tut dir gut? Hast du Hobbys oder hattest du welche in deiner Kindheit? Wie bist du auf mich aufmerksam geworden? Ich verstehe, dass meine Angaben gemäß der Datenschutzerklärung vertrauensvoll verarbeitet werden. Ich bestätige die allgemeinen Geschäftsbedingungen. Bitte lasse dieses Feld leer.
